Sur une population de 6 millions de personnes ayant les droits ouverts à l’AMO auprès de la CNSS, 1,38 million de personnes consomment les prestations de ce régime, soit un taux de sinistralité de 23% contre près de 50% ailleurs dans le monde.
La Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) lancera, d’ici la fin de l’année, une vaste campagne de communication dans le but de sensibiliser le public sur l’utilité de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO), régime qu’elle gère pour le secteur privé depuis son démarrage en 2005.
Cette campagne sera lancée à l’occasion de l’entrée en vigueur de l’AMO des travailleurs non salariés (indépendants), dont la loi a été adoptée en juin 2017 et les décrets d’application le 13 septembre 2018. Certes, le démarrage de cette couverture nécessite encore l’adoption de décrets spécifiques pour chaque profession non salariée, mais la Caisse veut prendre les devants et communiquer à large échelle sur son régime pour maximiser l’adhésion de cette nouvelle population.
La campagne s’adresse aussi aux salariés et pensionnés du secteur privé déjà couverts par l’AMO. C’est que ces derniers, surtout les salariés, en profitent peu.
6,5 milliards de DH de cotisations, 3,5 milliards de DH de prestations
Sur 5,96 millions de personnes ayant les droits ouverts auprès de la CNSS au titre de l’AMO à fin 2017 (la condition est de justifier d’une période d’activité et de cotisation d’au moins 54 jours durant les six derniers mois), à peine 1,38 million de personnes consomment les prestations du régime.
Le taux de sinistralité est donc de 23,3%, certes en amélioration par rapport 2016 (le taux était de 22,6%) mais très en deçà de ce qui est observé à l’international (des taux avoisinant les 50%).
Pourtant, les 2,1 millions de salariés et 484.000 pensionnés ayant les droits ouverts (6 millions en comptant enfants et conjoints) paient des cotisations dont le montant s’élève à 6,52 milliards de DH en 2017 et dont ils tirent peu profit.
Pour les salariés, le taux de cotisation est de 6,37% du salaire (dont 4,11% à la charge de l’employeur, mais cette charge fait partie du salaire brut).
Pour les retraités, le taux est de 4,52% de l’ensemble des pensions de base perçues.
En raison de la faible consommation des prestations AMO, le montant des remboursements se limite à 3,54 milliards de DH en 2017. Ce qui permet à la CNSS de disposer d’excédents importants de plus de 22 milliards de DH.
Si les indépendants commencent à cotiser au régime avec le même taux de sinistralité, ces réserves pourraient augmenter davantage.
Normalement, une telle situation est confortable pour tout organisme de prévoyance sociale. Mais étant un établissement public dont la mission est d’assurer une couverture médicale efficace au plus grand nombre, la CNSS s’active à développer le recours à ses prestations.
Notons qu’après l’adhésion de tous les travailleurs indépendants, la CNSS couvrira à terme près de 18 millions de personnes (cotisants et ayants droits), soit plus de la moitié de la population marocaine.
Les deux tiers des salariés assurés perçoivent moins de 3.000 DH par mois
Comment expliquer la faible consommation de l’AMO par les assurés de la CNSS, sachant que le régime peut être d’un grand soutien aux personnes percevant un faible salaire ou pension (63% des salariés perçoivent moins de 3.000 DH par mois et 68% des pensionnés moins de 2.000 DH) ?
Le régime AMO est-il peu attractif ?
Hormis les raisons possibles qui ne dépendent pas de la volonté de la Caisse (automédication des assurés…), quatre paramètres, sur lesquels la CNSS peut agir, peuvent dissuader les assurés de recourir à l’AMO:
L’étendue de la couverture,
Le taux de remboursement,
Les délais de remboursement et de prise en charge,
Les procédures /relation entre CNSS et assurés.
Une couverture large malgré tout
Au démarrage de l’AMO, le panier de soins couvert était limité aux maladies graves ou invalidantes (soins de longue durée ou particulièrement coûteux), au suivi des enfants de moins de 12 ans, au suivi de la maternité et aux hospitalisations.
En 2010, le panier a été élargi aux soins ambulatoires et en 2015 aux soins dentaires.
La liste des médicaments remboursables comprend aujourd’hui près de 4.500 médicaments. Elle est enrichie chaque année.
Le panier de soins couverts est aujourd’hui large. Les exclusions concernent:
La chirurgie esthétique, les cures thermales, l’acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l’homéopathie et les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce.
Les soins consécutifs aux accidents de travail et maladies professionnelles.
Pour le dentaire: les reprises de traitement, les renouvellement de prothèses, les actes esthétiques et la parodontologie.
La tarification de référence dépassée pour les actes simples
Le taux de remboursement est de:
70% des frais engagés pour les maladies «simples».
Pour les prothèses dentaires, un plafond est fixé à 3.000 DH tous les deux ans.
90% des frais engagés pour les maladies graves et invalidantes lorsque les prestations sont dispensées dans les établissements publics.
Toutefois, pour 80% des maladies graves et invalidantes, la CNSS a mis en place un système d’exonération partielle ou totale de la part des frais restant à la charge de l’assuré, que l’établissement prestataire des soins soit public ou privé. Le taux de remboursement varie ainsi de 77% à 100% selon la pathologie.
La base de remboursement est :
La tarification nationale de référence pour les actes médicaux, de radiologie…
Le prix d’achat du médicament princeps s’il n’existe pas de générique. Dans le cas contraire, la base est le prix du générique le plus proche en termes de prix d’achat.
Une bonne prise en charge pour les maladies lourdes
La tarification nationale de référence, fixée dans le cadre de la convention nationale entre les organismes gestionnaires de l’AMO et les prestataires de soins, pose problème. Entrée en vigueur en septembre 2006, elle devait être actualisée tous les trois ans. Cette mise à jour n’a jamais eu lieu.
En cause, un blocage dans les négociations pour la révision des tarifs entre les praticiens et l’un des gestionnaires de l’AMO.
Du coup, la base de remboursement des actes médicaux les plus courants est déconnectée de la réalité: 80 DH pour la consultation chez un généraliste, 150 DH chez un spécialise, 50 DH pour la séance de rééducation, 1.500 DH par jour pour la réanimation…
Cette situation dissuade les assurés de l’AMO de déposer des dossiers de remboursement. La CNSS se dit persuadée que les tarifs de référence sont dépassés et se montre favorable à leur changement. Mais la révision dépend aussi de l’autre gestionnaire de l’AMO, la CNOPS qui couvre les fonctionnaires du secteur public.
Toutefois, si les tarifs de référence ne correspondent plus à la réalité pour les actes médicaux simples, ils sont toujours d’actualité pour les maladies longues et coûteuses. D’où l’intérêt de la couverture AMO en cas de coups durs.
D’ailleurs, si le taux de remboursement (sur la base du prix réel supporté par l’assuré) est de 50% pour les dépenses de moins de 5.000 DH, il est de 90% pour celles comprises entre 10.000 DH et 100.000 DH. Au delà de ce seuil, le taux est de 93%.
Le taux moyen global de remboursement est de 62%.
Avec la prise en charge par la CNSS de la part que doit supporter l’assuré, le taux de remboursement de certaines maladies graves, même si les soins sont prodigués à l’étranger, peut atteindre 100% des frais réellement engagés.
Notons que même si les assurés porteurs de maladies graves ne représentent que 11% des bénéficiaires de l’AMO, ils engrangent 56% des montants remboursés par la Caisse. Ces maladies graves concernent surtout les pensionnés.
Le remboursement des frais engagés pour les maladies lourdes est principalement fait directement aux prestataires de soins via le système des prises en charge. D’ailleurs, si les dossiers de remboursement des prestataires de soins ne représentent que 5% du nombre total des dossiers déposés, ils pèsent la moitié des montants remboursés.
Précisons que 229.000 assurés de la CNSS sont porteurs de plus de 315.000 maladies lourdes. Le diabète et l’hypertension artérielle pèsent 52%. Les personnes porteuses de maladies lourdes doivent les déclarer à la Caisse suivant une procédure précise.
Le délai de traitement des dossiers ramené à 5 jours
Le délai de traitement des dossiers de remboursement a été significativement réduit, passant de 22 jours en 2016 à 5 jours en moyenne en 2017.
Notons qu’il s’agit d’un délai de traitement et non pas de remboursement. Le virement est reçu généralement 2 à 3 jours plus tard, ce qui donne un délai de remboursement moyen de dix jours en comptant les week-ends.
S’il s’agit d’une moyenne, sachez que 92% des dossiers déposés en 2017 ont été traités dans un délai inférieur ou égal à 10 jours.
Mais il y a des cas qui nécessitent un ou deux mois, voire plus, s’il y a des pièces manquantes, une contre-visite médicale ou un contrôle interne de la CNSS.
Pour les dossiers simples (ordonnance avec médicaments), le dépôt peut s’effectuer auprès des agences de la Caisse qui disposent des prérogatives pour les traiter. Dans ce cas, la durée de traitement est de 2 jours.
Concernant les demandes de prises en charge, les dossiers sont traités généralement en 24 heures, sans dépasser le délai légal de 48h.
La CNSS et la digitalisation
La relation entre la CNSS et ses assurés n’est pas parfaite (retards, accueil, orientation, information…) mais connaît des améliorations au fil des années.
La Caisse dispose d’une centaine d’agences à travers le royaume, en plus des agences mobiles et des kiosques. Elle compte aussi ouvrir des points de contact au sein des communes dans les localités qui ne disposent pas d’agence (une première expérience a eu lieu).
La CNSS mise aussi sur la digitalisation. Outre les plateformes de gestion de la relation avec les employeurs, les prestataires de soins et les pharmaciens, la Caisse a mis en place un portail et une application mobile dédiés aux assurés pour vérifier, entre autres, l’état de leurs dossiers de remboursement.
Notons que des cas d’indisponibilité des feuilles de soin dans les agences CNSS ont été relevés par certains assurés au cours des derniers mois. Ce document, ainsi que tous les formulaires exigés par la Caisse, sont téléchargeables sur son site web.
Source: www.medias24.com
